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吻合器痔上黏膜环切术

时间:2016-04-22 16:19:00    点击率:
    近期吻合器痔上黏膜环切术(procedureforprolapse andhemorrhoid,PPH)作为一种创新性的手术术式出现,从根本上改变了重度内痔的传统手术治疗风格,渐有取而代之之势。本院肛肠外科自2001年10月以来采用PPH治疗重度痔518例,取得了满意的疗效。

【什么是PPH】
       美国强生微创痔疮手术(PPH)又称吻合器痔上黏膜环切术,是建立在肛垫学说基础上的,运用吻合器治疗环状脱垂痔的新技术。强生医疗器材有限公司爱惜康内镜外科部与意大利学者Dr.Antonio longo合作,于1993年成功研制了一种专门用于治疗Ⅱ-Ⅳ度重痔,不破坏肛垫正常生理功能且显着缩短手术时间并极大减轻术后疼痛的痔吻合术。它通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除。有效治疗重度脱垂内痔。至今全世界已有30万痔疮患者成功实施了 PPH手术,在中国,自2000年开展来,近15000名患者成功接受了该项手术。
       PPH即吻合器痔环切术,适用于各类痔疮,尤其是重度内痔和部分直肠粘膜脱垂的病人。其原理是:保留肛垫,将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环行切除吻合的同时,进行瞬间吻合。既阻断了痔的血液供应,又将滑脱组织悬吊固定,将病理状态的肛管直肠恢复到正常的解剖状态。

【PPH技术】
  又称为“痔上黏膜环切术”,这是一种以肛垫病变引起痔疮这一发病机制的新认识为理论根据的新技术。PPH手术是用一种称为“PPH吻合器”的特殊器械,将痔上方的直肠黏膜脱垂带做环形切除。手术时先扩开肛门,于齿状线(直肠与肛管的交界线)上方约4厘米处将直肠黏膜环形缝合一圈,然后将PPH吻合器插入肛门,吻合器可将脱垂的黏膜带切除下来,整个过程只需半小时左右。由于齿状线以上的直肠黏膜受内脏神经支配,手术后患者几乎没有疼痛的感觉;又由于手术既切除了直肠黏膜脱垂带,又阻断了直肠末端动静脉的终末吻合支,消除了痔疮发生的根源,对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。具有术后见效快、恢复快、无痛苦等特点。

【适用范围】
  对内痔、外痔、混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都有着非常理想的治疗效果。用于Ⅲ、Ⅳ度内痔的治疗。

【手术原理】
  利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠,环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除同时进行吻合,使脱垂的肛垫上提,恢复肛垫的正常解解剖位置,起“悬吊”作用,同时切断供应痔核的动脉血液分支,起“断流”作用,从而达到根治的目地。

【手术步骤】
  第一步,将PPH吻合器伸入到直肠与肛管的交界线上方约4厘米处的无痛区进行治疗。
  第二步,PPH吻合器在部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约3至4cm,同时吻合瞬间完成,阻断痔供应血管流血,同时将滑脱的组织向上悬吊固定。
  第三步,切断了痔的血管供应,内痔外痔自动萎缩,从而消除了痔疮发生的根源,避免了痔的再发,达到治疗目的。

【技术优势】
  1、安全:无需切除肛垫,最大程度保留肛门正常功能,避免肛门狭窄、肛门失禁等并发症。
  2、无痛:将脱出肛门的痔疮拉回原位,同时截断向痔疮提供血液的血管,不损伤肛周皮肤,故术后几乎无疼痛。
  3、创伤小、恢复快:吻合器环形切除粘膜为非开放性伤口,出血少,免除术后换药烦恼,可很快恢复正常生活。
  4、诊疗范围:环形痔、多瓣痔、巨大孤立痔、内痔、外痔、混合痔、环状痔、嵌顿痔、直肠粘膜脱垂、脱肛等。
  5、适合对象:因损伤少,特别适合中老年人、注重效率的白领人群及传统治疗复发者、伴有轻度脱肛与直肠粘膜内脱的患者。

【禁忌症】
  对妊娠妇女、儿童、有顽固性便秘,盆腔肿瘤、门静脉高压症,布一卡综合症或不能耐受手术者均不推荐使用。

【手术机理】
  内痔治疗[2]的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除术等均是针对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。吻合器环形痔切除术在治疗理论上与传统方法完全不同,一方面避免损伤肛周皮肤引起术后疼痛,另一方面保留了肛垫的完整性,避免术后出现精细控便障碍.
  PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少。因此,该手术的确切名称应为:痔上粘膜及粘膜下层环切[3],肛垫悬吊术。

【机理特点】
  一次性使用肛痔吻合器是PPH手术器械。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔的上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下端肠壁的粘膜和粘膜下层组织,并在切除的同时对远近端粘膜进行吻合,使脱垂的内痔及粘膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于粘膜下层来自直肠上动脉供给痔的动脉被切断,术后痔血供减少,趋于变小 保留具有精细辨别能力的肛垫组织,恢复直肠下端正常解剖结构,术后患者创伤小、疼痛轻、恢复快,并发症少。

【结构特点】
  为便于缝扎荷包,将抵钉座组件和吻合器器身设计成相互分离的结构形式,吻切时再将二者对接,操作方便。
  
【PPH手术的注意事项】
    PPH的治疗机理为环行切除痔核上方的一段黏膜,同时将远近两端直肠黏膜吻合,使脱垂的肛垫组织上提,另外因切除、吻合黏膜的同时,也阻断了部分血液供应,使过分增生扩张的肛垫区血管因血供减少而部分萎缩,从而达到阻止其下垂的目的。其最佳适应症应为三期内痔、环状混合痔,并发低位直肠黏膜脱垂也是适应症。
  作为一种新的治疗方法,因未损伤肛垫区组织,不影响其对排便的反射,肛垫对肛门的关闭增压作用亦未受到影响,因此从理论上说,此种治疗方法是符合现代痔治疗原则的。从手术结果来看,近期疗效不错。
  问题是该方法引进国内时间不长,远期疗效尚待观察,而且并发症也是有一些的,例如:术后并发大出血,吻合口感染等,另外我们从一些报道也发现,有些并发症相当严重,包括肠瘘、直肠阴道瘘、盆腔感染引致败血症等,而且还有死亡的报道。国外有专家介绍说,部分病例16个月后,有复发。

【PPH的术后护理】
  术后便秘或腹泻的饮食护理:该手术后一般要求患者48小时前后开始排便,每日一次,大便以质软呈糊状为佳,以避免当大便排出经过创面时摩擦造成损伤和疼痛加剧。如术后3日尚无便意者,指导病人适当增加一些含植物油脂的食物,如芝麻、肉汤等,也可晚上睡前用开水冲服少量麻油或蜂蜜,经上述食疗后,一般能排出大便。若不能排出,可用开塞露小灌肠。若术后出现腹泻时,指导病人进食清淡、易消化的食物,注意饮食卫生,禁食生冷。并可饮浓茶已利小便而使大便成形,必要时可用止泻药。
  术后排便困难的饮食护理:术后当日或第二日,多因麻醉影响,手术刺激,伤口疼痛或敷料压迫,引起反射性膀胱颈部括约肌疼痛、痉挛致术后排尿困难。此类患者应饮浓茶或糖开水使尿量增多,刺激膀胱,增强尿意,也可放松压迫伤口的敷料,促使排尿。仍不能排尿者,遵医嘱给予导尿。
  饮食结构与痔疮治愈有密切关系。若食物过细过精,会造成肠蠕动减慢,引起便秘,导致肛门直肠部位静脉曲张;若食物中辣椒或胡椒摄入过多,则会刺激肛门直肠,造成肛门直肠部位血管充血扩张;若饮食摄入过多或摄入过粗食物,易造成术后大便次数过多,引起伤口感染;若在手术前后饮食调理得当,不仅能使手术顺利进行,而且对创面的修复起到重要作用,还能减轻疼痛,有利于伤口愈合,同时可防止和减少术后并发症的发生。

【PPH与痔疮的传统手术对比】
  非手术治疗:饮食疗法、口服用药、外敷用药、注射疗法、枯痔疗法、红外疗法、冷冻疗法、激光疗法等。
  传统手术疗法:采用外剥内扎术切除痔核,是近年来最常用的重度痔的治疗方法,但是传统手术疗法所带来的术后疼痛以及较长的住院与愈合时间等问题,常常令患者闻之色变,而且传统手术疗法存在一定的复发可能性,尤其重要的是它或多或少的切除了肛垫。因而有患者在术后有不同程度的失禁现象发生。
  PPH[1]区别于传统手术有什么不同
  1、手术部位在肛门口,而PPH手术疗法部位在直肠下段,传统手术将外痔切除,内痔结扎,肛门有创面,需要有脱核过程,术后每日进行换药、熏洗,换药。排便时伤口剧痛,只能逐渐愈合。而PPH手术部位在直肠下段,切除同时随即吻合,整个过程仅需几分钟,保留了肛垫组织,肛门部无创面,没有脱核过程。术后第一天就可以正常排便,也不需要特殊换药、熏洗。传统手术为防止肛门狭窄需切断括约肌,而PPH手术不损伤括约肌,故不会出现肛门狭窄或大便失禁。传统手术是对症治疗,PPH手术方法则是治疗病因。
  2、PPH 手术由于保留了肛垫,不损伤肛门括约肌,肛门部没有手术切口,最大限度的保留了肛垫的生理功能,故具有:
  1.手术后没有痛苦
  2.手术时间短,损伤小,恢复快,
  3.不损伤肛门括约肌,无大小便失禁,肛门狭窄
  4.痔疮复发率低,外型美观
  PPH为什么有优势[6]?
  1、由于不切除肛垫,术后精细排便功能不受影响;
  2、由于创口在齿状线上方,无脊神经感觉末梢,术后疼痛明显减轻;
  3、由于创口为一次吻合,无开放,愈合时间极度缩短;
  4、由于吻合口大小相对固定,而且位于直肠黏膜,理论上不会发生皮肤疤痕挛缩所致肛门狭窄;
  5、由于有配套的器械,手术操作简单而且标准化,便于推广及评价预后。

【PPH为什么不疼】
  目前,治疗痔疮最好的方法当属PPH微创术。PPH微创术是在状线以上的直肠腔内操作,属无痛区手术。患者PPH微创术过程中,无疼痛的感觉,而且也消除了痔疮发生的根源,避免了痔疮的发生。
肛肠专家还介绍说,PP微创术精确程度高,而且手术时间只需要20分钟,在手术后24小内患者就可以正常的排便,术后也不会出现疼痛的感觉。更不会出现并发症。由于PPH手术过程解决了痔疮发生的根源,所以近期及远期效果理想,不会再复发。PPH环切术对一些复杂的痔疮,如混合痔、环状痔、严重痔脱垂、脱肛等都具有良好的疗效。